[COVID-19.P3] Khi nào thì "toang"?

This post is also available in English.

Tại phần trước, mình đã chia sẻ về hy vọng trong ngăn ngừa và điều trị COVID-19 bằng vaccine và thuốc, cũng như về sự chủ quan trong việc ngăn chặn dịch của Mỹ (bài viết tại đây). Hôm nay, Việt Nam đã có ca thứ 17, 18,…, 20, 24.., và con số này chắc chắn sẽ chưa dừng lại.

Vậy tóm lại, khi nào thì toang?

Là khi chúng ta có 100 ca? 1000 ca? 1 triệu ca nhiễm?

“Toang” là gì?

Nói ngắn gọn nhất, “toang" là khi tất cả nguồn lực, thiết bị y tế và giường bênh của cả một hệ thống, một đất nước, không còn đủ để phục vụ cho các ca bệnh nguy hiểm tính mạng. Ví dụ, bạn không tự thở được bằng phổi của mình, bạn sốt co giật, v.v.. nhưng tất cả bệnh viện đều không có giường cho bạn nằm, không có máy cho bạn trợ thở, và bạn được cho về, vì ở bệnh viện ai cũng nặng như bạn, và không may bạn là người đến sau. Khi bạn bước ra bệnh viện, có hàng trăm, hàng ngàn người như bạn, cũng đang chờ sự giúp đỡ của y tế trước cửa bệnh viện, và bên trong các phòng cấp cứu, phòng điều trị tích cực (ICU), bác sĩ, y tá đã làm việc hàng nghìn giờ không nghỉ, một phần trong số đó cũng đã nhiễm SARS-CoV-2 (virus gây ra triệu chứng COVID-19).

Viễn cảnh đó, là Toang.

Khi bạn nhìn vào con số nhiễm bệnh, con số đó không phản ánh phần trăm các ca nặng, hoặc rất nặng. Thực tế rằng, những người còn trẻ vẫn có khả năng nhiễm COVID-19 và có khả năng nguy kịch, và nhiều trường hợp đã không vượt qua. Trường hợp bác sĩ/whistleblower Li Wenliang, anh đã được điều trị điều trị bằng kháng sinh, thuốc chống virus, và trợ thở bằng phổi nhân tạo trước khi qua đời ở tuổi 34. Vì vậy, khi bạn thấy phần lớn các ca nhiễm bệnh đã hồi phục, không có nghĩa là những ca ấy chỉ ở nhà rửa tay là tự khỏi, mà trong đó còn có sự can thiệp sâu và kịp thời của hệ thống y tế. Hệ thống y tế là yếu tố sống còn để chúng ta không “vỡ trận”.

Vậy làm sao để không toang?

Đầu tháng 1, khi Trung Quốc bắt đầu ra tay phòng dịch, họ đã muộn mất 3 tuần kể từ khi ca đầu tiên xuất hiện, và Trung Quốc rất có thể đã “toang” nếu không xây dựng kịp thời bệnh viện dã chiến và cách ly cộng đồng. Tốc độ và sự bền bỉ của họ đến bây giờ mới có hiệu quả (ngày 11/3 cả nước chỉ có thêm 24 ca mắc, và 84% số ca mắc đã khỏi bệnh). Trong số đó, mất mát về con người và kinh tế của Trung Quốc vẫn rất lớn. 80,000 ca nhiễm của Trung Quốc chính là 1 bài học thực tế với số mẫu đủ lớn để cho các nước khác thấy: Cách ly cộng đồng chặt chẽ là biện pháp duy nhất để ngăn chặn dịch hiệu quả.

Để các bạn hình dung được, hãy nhìn vào Hàn Quốc, tại thời điểm giữa-cuối tháng 2, mặc dù dịch có vẻ như bùng lên, nhưng Hàn Quốc đã mạnh mẽ ngăn chặn dịch bằng cách phổ biến test đến người dân, (10,000 test/ngày), cùng với cách ly cộng đồng. Chỉ trong vài tuần, như ở biểu đồ dưới đây, số ca mới trong 1 tuần là rất thấp (biểu đồ bên trái), và số ca nhiễm hiện tại (bên phải) đang có chiều hướng giảm đi. Đây là “flatten the curve.”

“Flatten the curve,” hay làm giảm số ca nhiễm, không chỉ giúp “cứu” hệ thống y tế khỏi quá tải (như Ý bây giờ), mà còn là biện pháp “câu giờ” cho chính phủ kịp sản xuất đủ thiết bị, máy móc y tế, đồ bảo hộ… hay phát triển vaccine, để y tế sẵn sàng đón nhận số ca nguy kịch tăng lên cùng thời điểm. Để flatten được curve, trước hết, người dân phải được tiếp cận đến test, từ đó cách ly khoanh vùng những TH dương tính (kể cả không biểu hiện triệu chứng), cũng như cho phép những TH âm tính được làm việc hoặc sinh hoạt trở lại.

Hiện nay, Mỹ vẫn chỉ cho test những trường hợp có triệu chứng nặng hoặc rất nặng, cùng lúc âm tính với cúm, hay các TH cao tuổi, có bệnh nền, hoặc từng tiếp xúc với ca dương tính, từng du lịch đến các vùng dịch. Mỹ đã không nhận ra khi phổ biến test đến người dân, số ca nhiễm của Vũ Hán, Hàn Quốc và Ý đều tăng theo cấp số nhân: 444 ngày 23/1, chỉ 1 tuần sau lên đến 4903, và, thêm 1 tuần, 22,112. Ý cũng vậy, số ca sau mỗi tuần lần lượt là: 62, 888, 4636.

Như vậy, nếu điều kiện để người Mỹ được test vẫn khắt khe như bây giờ, thì con số 1,300 ca của Mỹ chỉ là phần nổi của tảng băng chìm.

Trong việc này, mình xin nêu ra 2 studies sau:

(1) Người nhiễm Covid-19 sau khi khỏi triệu chứng vẫn có thể mang nồng lượng virus cao (high viral load). Bài viết được đăng ngày 5/3 trên NEJM. Mặc dù nhóm nghiên cứu không chứng minh virus đó còn sống (bằng cách tách chiết rồi nuôi cấy trong lab), nhưng nồng độ virus cao của cá nhân này là một sự tương quan trực tiếp đến việc virus đó đang tích cực nhân đôi, và chúng vẫn đang còn sống trong người bệnh.

(2) Trong một diễn biến khác, bài báo chưa xuất bản tại đây cũng chỉ ra virus vẫn có thể nhân đôi (shedding) sau khi hết triệu chứng. Theo đây, nồng độ virus thấp (<100,000 copies/ml) + thời gian 10 ngày kể từ khi có triệu chứng, là 2 điều kiện để đánh giá sự an toàn cho bệnh nhân xuất viện mà khó có khả năng lây nhiễm.

Cho nên, để khẳng định bạn hoàn toàn khỏi thì bạn phải được test âm tính (và sự âm tính lặp lại trong những lần test sau), chứ không phải chỉ bằng triệu chứng thôi. Như vậy, việc Mỹ vẫn đang khuyên người dân, nếu có triệu chứng, nên ở nhà chờ hết triệu chứng và không nên tới bệnh viện để test, sẽ không làm giảm sự lây lan dịch.

Miễn dịch cộng đồng

Có một vài bạn viết rằng các nước Mỹ hay châu Âu (thật sự là chỉ có Anh) đang cho người dân lây lan thật nhanh để tạo nên miễn dịch cộng đồng: một người ốm hai người vui. Khi bạn viết ra 1 giả thiết, việc đầu tiên nên làm là phản biện giả thiết của chính mình.

Miễn dịch cộng đồng là khi vaccine được tiêm cho phần lớn dân số, tạo nên hệ miễn dịch chủ động cho cộng đồng. Khi đó, (1) phần lớn dân số đã được miễn dịch (do đã được vaccinated), đồng thời (2) những người chưa được tiêm vaccine cũng được bảo vệ (do phần lớn dân số đã miễn dịch nên khả năng lây thấp). Tuy nhiên, nếu chúng ta không có, hoặc chưa có, miễn dịch cộng đồng thì sao?

Theo nghiên cứu dịch tễ của Imperial College, nếu không có bất kì phương án cách ly hay thay đổi thói quen của người dân, 81% dân số Anh sẽ nhiễm virus nCoV, và 512,000 người sẽ tử vong. Tương tự như vậy, nếu Mỹ không làm gì cả, chỉ trong vòng 3 tháng, 2.2 triệu dân sẽ chết vì COVID-19.

Miễn dịch cộng đồng không đồng nghĩa với sự ưu tiên trong y tế. Các bạn thử tưởng tượng trong chiến tranh, nếu hai anh lính A và B cùng ngã, thì với nguồn lực y tế khan hiếm, anh A nếu có tiên lượng tốt hơn sẽ được cứu, vì nếu chọn cứu B và không cứu đc B, thì thời gian anh A chờ đợi có thể làm anh A trở nên nặng như anh B, và cuối cùng không cứu được cả A và B. Sự lựa chọn này không phải là điều ai mong muốn hết, nhưng muốn thắng dịch, bạn phải cứu sống được người. Vì vậy, tại thời điểm này một số nơi như Ý đang “ƯU TIÊN” nguồn lực cho những trường hợp có khả năng cứu sống cao, và họ “đầu hàng“ với những ca vẫn rất khó thể khỏi mặc dù có cùng sự hỗ trợ y tế. Hệ thống y tế không còn thực hiện theo phương châm “first come first serve” (đến trước được phục vụ trước), mà họ tập trung cứu người trước. Nhưng song song với điều này, họ phải rất quyết liệt trong việc chặn dịch. Miễn dịch cộng đồng chỉ có thể xảy ra sau khi chúng ta đã chặn được dịch lây lan, chứ không phải “ahead of the curve” như giả thiết này nêu ra.

Khi nào thì vỡ trận?

Việc từ chối không cho người dân tiếp cận test (vì không đủ kit hoặc không meet criteria) có thể sẽ làm Mỹ không nhận ra mình đang thua, nhưng một khi các bệnh viện đồng loạt ghi nhận số ca nặng và rất nặng tăng lên, và tỉ lệ tử vong của Mỹ cao hơn thế giới, như Ý ở 8.3% hiện giờ, thì khi đó chúng ta biết rằng Mỹ đã sai lầm khi không ngăn chặn dịch hiệu quả. Hôm kia, Trung Quốc đã đồng ý gửi chuyên gia cùng thiết bị dụng cụ y tế để trợ giúp Ý. Với sense of American exceptionalism và tài ngoại giao tuyệt vời của bác Trump, đến lúc Mỹ toang, Mỹ sẽ gọi ai lúc 2h sáng?

Nếu các bạn nghĩ rằng healthcare của Mỹ số 1 thế giới, thì đúng là số 1 thế giới về chi phí đắt đỏ. Số giường bệnh/1000 người của Mỹ là 2.4, thấp hơn Ý (3.2), Trung Quốc (4.3) hay Hàn Quốc (12.3) những nước bây giờ vẫn đang vất vả kiểm soát dịch. Hiện tại Mỹ có khoảng 46,500-95,837 giường ICU và ~160,000 ventilators (máy trợ thở). Nếu dịch COVID-19 chỉ lan ở mức vừa, sẽ vẫn cần ít nhất 1 triệu giường bệnh và 200,000 ventilators cho dân số Mỹ (Theo Johns Hopkins).

Nếu không chặn được dịch trong vài tuần tới, Mỹ chắc chắn sẽ thua.

Kết luận

Cách ly cộng đồng là phương án tối thiểu một quốc gia cần làm để ngăn chặn dịch lây lan, giảm số ca tử vong và bảo vệ hệ thống y tế. Trong cuộc chiến này, nếu bạn không đánh nhanh thắng nhanh được, thì bạn phải cố trụ lại được lâu nhất. Để trụ lại được lâu, thì bạn phải cho tất cả người dân cơ hội được test for COVID-19 bất kể có cần can thiệp y tế hay không. Mong là Mỹ sẽ vượt qua được cơn bão này, và vị tổng thống của năm 2020 sẽ không bao giờ đưa ra lời khuyên y tế theo cảm tính, never again.